Medische vragenlijst

Voorafgaand aan je anticonceptieconsult vragen we je een medische vragenlijst in te vullen. Dit doen we om een goed en veilig advies te kunnen geven dat past bij jouw lichaam en gezondheid.

In de vragenlijst stellen we onder andere vragen over:

  • je menstruatie en cyclus
  • eerdere zwangerschappen of bevallingen
  • medicatiegebruik
  • eventuele aandoeningen (zoals migraine, trombose, hoge bloeddruk)
  • roken of andere leefstijlfactoren
  • eerdere ervaringen met anticonceptie

Deze informatie helpt ons om te beoordelen welke anticonceptiemiddelen veilig en geschikt zijn voor jou. Soms zijn bepaalde middelen minder passend bij een specifieke medische voorgeschiedenis, dat nemen we zorgvuldig mee in ons advies.

Je gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor jouw persoonlijke zorg.

Heb je twijfels over een vraag of weet je iets niet zeker? Vul dan in wat je wél weet of bespreek het tijdens het consult. We kijken er samen naar.

  • Medische vragenlijst (vragenlijst AC_2025.doc) uitschrijven en naar mij sturen.

"*" geeft vereiste velden aan

1N.A.W. gegevens
2Algemene anamnese
3Riscoscreening
4Gynaecologische screening
5Akkoord & Verzenden
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam*