Intake formulier zwangerschap

Jullie komen voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over jouw achtergrond en die van jouw partner en jullie families. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan.

1n.a.w. gegevens

2Menstruele cyclus

3Sociale anamnese

4Medische anamnese

5Eerdere zwangerschappen

Naam*
Voorletters + roepnaam Meisjesachternaam
Geboortedatum*
Geboorteland
Geboorteland
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Burgerlijke staat
Vul je burgerlijke staat in:
Godsdienst
Heb je moeite met het lezen van folders?*
- Ja
- Nee
Naam partner
Voornaam Achternaam
Geboortedatum partner
Telefoon mobiel partner
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Woonsituatie
Ziektekostenverzekeraar
Polisnummer
Burgerservicenummer (BSN)*
Huisarts
Apotheek

Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie?
De gemiddelde duur van een menstruatie cyclus
- Regelmatig tussen de 26-33 dagen
- Korter dan 26 dagen
- Langer dan 33 dagen
- Onregelmatig
- Overig
Was deze zwangerschap gepland?
- Ja
- Nee
Hoelang heeft het geduurd om zwanger te raken?
Gebruikte je anticonceptie voor de zwangerschap?
- Ja
- Nee
Welk anticonceptiemiddel?
Tot wanneer?
Wanneer was de eerste zwangerschapstest positief?

Hoe heb je ons gevonden?
Toelichting:
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Beroep
Beroepssituatie
Vul je beroepssituatie in:
Opleiding
Vul je opleiding in:
Beroep partner
Beroepssituatie partner
Vul je beroepssituatie in:
Opleiding partner
Vul je opleiding in:

Intake formulier zwangerschap

1e Zwangerschap

2e Zwangerschap

Nieuwsbrief

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst